Förstå de individuella ouppfyllda medicinska behoven hos hög­sensitiserade patienter som väntar på njur­transplantation

En högsensitiserad person har donatorspecifika antikroppar (DSA) med bred reaktivitet mot de humana leukocytantigenerna (HLA) i vävnader som inte är kroppsegna, t.ex. ett donatororgan. Förekomsten av sådana antikroppar kan öka risken för att ett transplanterat donatororgan utlöser ett immunsvar och stöts bort. Immunstatusen hos högsensitiserade patienter gör det svårare att hitta en immunologiskt lämplig donator. De brukar få vänta betydligt längre på organ och har mindre chans att någonsin få en potentiellt livsavgörande njur­transplantation.

Varje person i denna grupp är dock unik och står inför olika utmaningar på vägen mot transplantation. Vincenza Nigro leder Hansa Biopharmas transplantationsverksamhet. Hon hjälper oss få bättre förståelse för vad det innebär att vara högsensitiserad.

Vincenza, varför har högsensitiserade patienter så svårt att hitta en donatornjur­e?

På grund av antikroppar de redan har kan högsensitiserade patienter beskrivas som de mest immunologiskt komplexa på väntelistorna för transplantation. Antikropparna har bildats som svar på en tidigare exponering för HLA, oftast genom graviditet, blodtransfusioner eller tidigare transplantationer. Dessa patienter har mer begränsade möjligheter än andra högriskpatienter att ta emot organ. Allokeringssystem och prioriteringsprogram har ökat tillgången till organ för transplantation för högsensitiserade njur­patienter, men många har fortfarande avsevärt sämre möjligheter och är i akut behov av fler alternativ.

Donerade njur­ar från levande eller avlidna donatorer räcker aldrig till för att möta efterfrågan, och hanteringen av väntelistorna för njur­transplantation är komplex och dynamisk. Patienter på väntelistan för njur­ar har dessutom ofta flera riskfaktorer. Det komplicerar besluten om organallokering, som väger in både immunologiska och icke-immunologiska riskfaktorer som kan påverka resultatet av transplantationen.

Så även om högsensitiserade patienter "klättrar" på väntelistor så får de ofta se donatornjur­ar erbjudas till andra patienter med en mindre komplex immunstatus?

Just det. Allokeringssystemen är optimerade för att balansera samhällsnytta, jämlik vård och tillgång till organ. Målet är att säkerställa bästa möjliga organallokering. Men för de kandidater som har en bred reaktivitet mot HLA är det en nästan oöverstiglig utmaning att hitta en kompatibel donator. Jag kan ta det i siffror. Det mått på sensitisering som används i många länder kallas beräknad panelreaktiv antikropp (cPRA) och anges i procent. Ju lägre procentsiffra, desto lägre sensitisering. Personer med cPRA på 99,9 procent (som anses vara "mycket högsensitiserade") har 1 chans på 3 000 att hitta en kompatibel donator, personer med cPRA på 99,99 procent har 1 chans på 30 000, och så vidare. I USA finns tusentals kandidater på väntelistan vars transplantationsfrekvens fortsatt kommer att vara betydligt lägre trots nationell prioritering. De är missgynnade eftersom chansen att hitta en lämplig njur­e är nästan obefintlig. Tillgången till njur­transplantationer är nästan obefintlig. Vi behöver kunna erbjuda dessa patienter fler alternativ för att få tillgång till njur­transplantation.

Visst är det så att det även inom gruppen som klassificeras som sensitiserade eller högsensitiserade finns betydande skillnader som påverkar deras chanser till transplantation?

Högsensitiserade patienter kan vara brett sensitiserade mot HLA, men det är högst individuellt. Bland de faktorer som bidrar till komplexiteten finns både etnicitet och kön, som i vissa fall kan minska den potentiella donatorpoolen ännu mer. Även efter att det nya amerikanska allokeringssystemet för njur­ar (KAS) infördes, så har svarta (Blacks) fortfarande begränsad tillgång till njur­transplantation. Generellt utgör svarta (Blacks) ungefär 30 procent av de sökande som står på väntelistan och 50 procent av dem som har cPRA på 99,9 procent. På motsvarande sätt utgör kvinnor ungefär 40 procent av dem som står på väntelistan och 55 procent av de högsensitiserade kandidaterna med cPRA på 99,9 procent eller mer.

Ännu mer slående är att cirka 40 procent av kandidaterna med cPRA på 99,9 % och mer måste vänta i över fem år på en lämplig donator, och under den tiden ökar risken för att de ska utveckla samsjuklighet.

Den högsensitiserade patientpopulationen (HS) är ingen homogen grupp, och därför behövs det mer personligt anpassade och innovativa alternativ för dessa patienter.

Så även om vi måste vara medvetna om utmaningarna med högsensitiserade patienter som grupp, får vi inte glömma helhetsbilden.

IDet är viktigt att öka medvetenheten om de högsensitiserade patienterna eftersom de utgör en växande patientgrupp. Sedan 2022 bedöms mellan 10 och 15 procent av alla njur­patienter på väntelistor i USA och Europa vara högsensitiserade.

Men sanningen är att varje patient är unik och har sin egen historia. Varje person har en unik biologisk, medicinsk och social bakgrund och alla har sina personliga utmaningar. Vi måste fortsätta sträva efter fullständig jämlikhet genom att förbättra de befintliga systemen och hitta nya lösningar som kan bidra till att uppfylla allas medicinska behov, även högsensitiserade njur­patienters, oavsett utmaningarna.

 

^{Jackson KR, et al. The national landscape of deceased donor kidney transplantation for the highly sensitized: Transplant rates, waitlist mortality, and posttransplant survival under KAS. Am J Transplant. 2019;19:1129-1138.}

^{Schinstock CA, et al. Managing highly sensitized renal transplant candidates in the era of kidney paired donation and the new kidney allocation system: Is there still a role for desensitization? Clin Transplant. 2019;33:e13751.}

^{Maldonado A, et al. Beyond CPRA: Identifying Sensitized Kidney Candidates with Markedly Low Access to Deceased Donor Transplantation by Granular CPRA and Blood Type. OBM Transplantation 2021, Volume 5, Issue 2.}

^{Kulkarni S, et al. Association of Racial Disparities With Access to Kidney Transplant After the Implementation of the New Kidney Allocation System. JAMA Surg. 2019 Jul 1;154(7):618-625.}

^{Ahearn P, et al. Sex Disparity in Deceased-Donor Kidney Transplant Access by Cause of Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2021 Feb 8;16(2):241-250}

^{Jordan SC, et al. Imlifidase Desensitization in Crossmatch-positive, Highly Sensitized Kidney Transplant Recipients: Results of an International Phase 2 Trial (Highdes). Transplantation. 2021 Aug 1;105(8):1808-1817}